M7 - MCDO - Mazowsze

>> Mężczyzna w przedziale wiekowym 75 i więcej <<

Oświadczam, że w chwili aplikowania do „Programu polityki zdrowotnej w zakresie profilaktyki i wczesnego wykrywania osteoporozy wśród mieszkańców województwa mazowieckiego” (dalej zwany „programem”) mieszkam na terenie województwa mazowieckiego w rozumieniu Kodeksu cywilnego. I Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego miejscem zamieszkania moim jest miejscowość, w której przebywam z zamiarem stałego pobytu.*

TakNie

Zostałem poinformowany, o tym, że program finansowany jest ze środków Województwa Mazowieckiego.*

TakNie

Oświadczam, że nie jestem obecnie uczestnikiem innego programu o podobnym charakterze finansowanego ze środków publicznych i nie uczestniczyłem w tego typu programie w ciągu ostatnich 24 miesięcy.*

TakNie

Oświadczam, że w ciągu ostatnich 24 miesięcy nie miałem wykonanego badania densytometrycznego, które finansowane było ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia.*

TakNie

Wyrażam dobrowolnie zgodę na udział w tym programie i jestem świadoma faktu, że w każdej chwili mogę wycofać zgodę na udział w dalszej jego części, bez podania przyczyny.*

TakNie

Wyrażam dobrowolnie zgodę na przekazanie moich danych osobowych ( m.in. imię i nazwisko, nr pesel, rodzaj otrzymanego świadczenia) Samorządowi Województwa Mazowieckiego oraz Narodowemu Funduszowi Zdrowia.*

TakNie

Uczestniczyłem w działaniach edukacyjnych obejmujących profilaktykę osteoporozy w ciągu poprzednich 24 miesięcy.*

TakNie

Zdiagnozowano u mnie wcześniej osteoporozę.*

TakNie

Miałem wykonywany pomiar BMD za pomocą DXA na szyjce kości udowej w ciągu poprzednich 24 miesięcy przy jednoczesnym braku nowych czynników ryzyka od czasu tego pomiaru.*

TakNie

Występuje u mnie obustronna endoproteza stawu biodrowego lub znaczna otyłość.*

TakNie

Uczestniczyłem już w tym programie i wcześniej skorzystałem ze wszystkich dostępnych interwencji w ramach programu.*

TakNie

KLAUZULA INFORMACYJNA*

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (dalej RODO) informuję, iż:
1)   Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Mobilne Centrum Diagnostyki Osteoporozy Sp. z o. o. z siedzibą ul. Zielona 6, 05-092 Łomianki.
2)   Osobą kontaktową w sprawach ochrony danych osobowych w Mobilnym  Centrum Diagnostyki Osteoporozy Sp. z o. o. z siedzibą ul. Zielona 6, 05-092 Łomianki,  jest Inspektor Ochrony Danych dostępny pod adresem e-mail:     inspektor@mcdo.eu
3)   Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w następujących celach:
   a)  ochrony stanu zdrowia pacjentów, świadczenia na rzecz pacjentów usług medycznych,  
   b)  przekazywania pacjentom wyników badań medycznych, udzielania informacji o stanie zdrowia pacjenta oraz udostępniania dokumentacji medycznej  dotyczącej pacjenta osobie najbliższej przez niego wskazanej.
   c)  upowszechniania i wdrażania profilaktyki zdrowotnej ukierunkowanej na ochronę stanu zdrowia pacjentów poprzez poinformowanie o możliwości udziału w płatnych oraz  bezpłatnych badaniach kontrolnych, w Mobilnym Centrum Diagnostyki Osteoporozy Sp. z o.o. z wykorzystywaniem środków komunikowania na odległość w postaci kontaktu telefonicznego, maila, smsa lub pisemnego powiadomienia kierowanego na wskazany adres,
   d)  prowadzenia przez administratora danych analiz w zakresie kontroli jakości.
   na podstawie art. 6 ust 1 pkt b i art. 9 ust. 2 pkt a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.
4)   Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą upoważnieni pracownicy administratora danych. Pani/Pana dane mogą być przekazywane podmiotom,  którym zlecone zostanie wykonanie dalszych badań i analiz laboratoryjnych lub zaproponowanie leczenia. 
5)   Pana/Pani dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich i organizacji międzynarodowych.
6)   Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez następujące okresy czasu:
   a)  w przypadku przetwarzania danych w celu, o którym mowa w pkt 3 lit. a i b – przez okres wymagany przepisami prawa nakazującymi administratorowi przechowywanie dokumentacji medycznej (10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, poza wyjątkami określonymi przepisami prawa),
   b)  w przypadku przetwarzania danych w celu, o którym mowa w pkt 3 lit. c i e – przez okres niezbędny ze względu na potrzeby biznesowe administratora danych, jednak nie dłużej niż przez okres 7 lat.
   c)  w przypadku przetwarzania danych w celu, o którym mowa w pkt 3 lit. d – przez okres wymagany przepisami prawa podatkowego.
7)   Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, a także usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;
8)   Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO;
9)   Podanie przez Pana/Panią danych osobowych dobrowolne, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie niemożność realizacji celów wskazanych w pkt 3.
10)   Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w formie profilowania

Akceptuję