K4 - MCDO - Mazowsze
Title
×
Ankieta
Przejdź do treści
>> Kobieta w przedziale wiekowym 40 – 64 <<
Oświadczam, że w chwili aplikowania do „Programu polityki zdrowotnej w zakresie profilaktyki i wczesnego wykrywania osteoporozy wśród mieszkańców województwa mazowieckiego” (dalej zwany „programem”) mieszkam na terenie województwa mazowieckiego w rozumieniu Kodeksu cywilnego. I Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego miejscem zamieszkania moim jest miejscowość, w której przebywam z zamiarem stałego pobytu.*
Tak
Nie
Zostałam poinformowana, o tym, że program finansowany jest ze środków Województwa Mazowieckiego.*
Tak
Nie
Oświadczam, że nie jestem obecnie uczestnikiem innego programu o podobnym charakterze finansowanego ze środków publicznych i nie uczestniczyłam w tego typu programie w ciągu ostatnich 24 miesięcy.*
Tak
Nie
Oświadczam, że w ciągu ostatnich 24 miesięcy nie miałam wykonanego badania densytometrycznego, które finansowane było ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia.*
Tak
Nie
Wyrażam dobrowolnie zgodę na udział w tym programie i jestem świadoma faktu, że w każdej chwili mogę wycofać zgodę na udział w dalszej jego części, bez podania przyczyny.*
Tak
Nie
Wyrażam dobrowolnie zgodę na przekazanie moich danych osobowych ( m.in. imię i nazwisko, nr pesel, rodzaj otrzymanego świadczenia) Samorządowi Województwa Mazowieckiego oraz Narodowemu Funduszowi Zdrowia.*
Tak
Nie
Uczestniczyłam w działaniach edukacyjnych obejmujących profilaktykę osteoporozy w ciągu poprzednich 24 miesięcy.*
Tak
Nie
Zdiagnozowano u mnie wcześniej osteoporozę.*
Tak
Nie
Miałam wykonywany pomiar BMD za pomocą DXA na szyjce kości udowej w ciągu poprzednich 24 miesięcy przy jednoczesnym braku nowych czynników ryzyka od czasu tego pomiaru.*
Tak
Nie
Występuje u mnie obustronna endoproteza stawu biodrowego lub znaczna otyłość.*
Tak
Nie
Uczestniczyłam już w tym programie i wcześniej skorzystałam ze wszystkich dostępnych interwencji w ramach programu.*
Tak
Nie
Stwierdzono u mnie jeden z czynników ryzyka:
Zaburzenia hormonalne (nadczynność przytarczyc, nadczynność kory nadnerczy, nadczynność tarczycy, akromegalia, cukrzyca typu 1, endometrioza, hiperprolaktynemia, hipogonadyzm (pierwotny i wtórny), wydzielanie peptydu podobnego do parathormonu (PTHrP) przez nowotwór, choroba Addisona)*
Tak
Nie
Choroby układu pokarmowego (zaburzenia trawienia lub wchłaniania (głównie celiakia), stan po resekcji żołądka lub jelit, stan po operacjach bariatrycznych, choroby zapalne jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego), przewlekłe choroby wątroby z cholestazą (zwłaszcza pierwotna marskość żółciowa u kobiet lub bez, żywienie pozajelitowe)*
Tak
Nie
Choroby nerek (nefropatie z ucieczką wapnia i fosforu, zespół nerczycowy, przewlekła choroba nerek, zwłaszcza w okresie leczenia nerkozastępczego)*
Tak
Nie
Choroby reumatyczne (reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, łuszczycowe zapalenie stawów)*
Tak
Nie
Choroby układu oddechowego (przewlekła obturacyjna choroba płuc, mukowiscydoza)*
Tak
Nie
Choroby szpiku i krwi (szpiczak plazmocytowy, białaczka szpikowa, chłoniaki, hemofila, mastocytoza układowa, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, talasemie, sarkoidoza)*
Tak
Nie
Hiperwitaminoza A*
Tak
Nie
Stan po przeszczepieniu narządu (nerki, płuc, serca, komórek krwiotwórczych, wątroby) – głównie wpływ leków*
Tak
Nie
Zażywane leki – GKS, hormony tarczycy w dużych dawkach, leki przeciwpadaczkowe (fenobarbital, fenytoina, karbamazepina), heparyna (zwłaszcza niefrakcjonowana), antagoniści witaminy K, cyklosporyna, leki immunosupresyjne w dużych dawkach i inne antymetabolity, żywice wiążące kwasy żółciowe (np. cholestyramina), analogi gonadoliberyny, pochodne tiazolidynodionu (pioglitazon), tamoksifen (u kobiet przed menopauzą), inhibitory aromatazy, inhibitory pompy protonowej, leki przeciwretrowirusowe*
Tak
Nie
Unieruchomienie*
Tak
Nie
Przebyte złamania*
Tak
Nie
Sarkopenia (zmniejszenie masy, siły i sprawności mięśni szkieletowych związane z procesem starzenia się lub współistniejącymi chorobami)*
Tak
Nie
Uzupełnij swoje dane abyśmy mogli się z tobą skontaktować i zaprosić cię do kolejnych etapów programu.
Imię*
Nazwisko*
Data urodzenia*
Adres zamieszkania:
ulica*
nr domu*
nr mieszkania
kod pocztowy*
miejscowość*
telefon kontaktowy*
KLAUZULA INFORMACYJNA*
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (dalej RODO) informuję, iż: 1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Mobilne Centrum Diagnostyki Osteoporozy Sp. z o. o. z siedzibą ul. Zielona 6, 05-092 Łomianki. 2) Osobą kontaktową w sprawach ochrony danych osobowych w Mobilnym Centrum Diagnostyki Osteoporozy Sp. z o. o. z siedzibą ul. Zielona 6, 05-092 Łomianki, jest Inspektor Ochrony Danych dostępny pod adresem e-mail: inspektor@mcdo.eu 3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w następujących celach: a) ochrony stanu zdrowia pacjentów, świadczenia na rzecz pacjentów usług medycznych, b) przekazywania pacjentom wyników badań medycznych, udzielania informacji o stanie zdrowia pacjenta oraz udostępniania dokumentacji medycznej dotyczącej pacjenta osobie najbliższej przez niego wskazanej. c) upowszechniania i wdrażania profilaktyki zdrowotnej ukierunkowanej na ochronę stanu zdrowia pacjentów poprzez poinformowanie o możliwości udziału w płatnych oraz bezpłatnych badaniach kontrolnych, w Mobilnym Centrum Diagnostyki Osteoporozy Sp. z o.o. z wykorzystywaniem środków komunikowania na odległość w postaci kontaktu telefonicznego, maila, smsa lub pisemnego powiadomienia kierowanego na wskazany adres, d) prowadzenia przez administratora danych analiz w zakresie kontroli jakości. na podstawie art. 6 ust 1 pkt b i art. 9 ust. 2 pkt a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. 4) Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą upoważnieni pracownicy administratora danych. Pani/Pana dane mogą być przekazywane podmiotom, którym zlecone zostanie wykonanie dalszych badań i analiz laboratoryjnych lub zaproponowanie leczenia. 5) Pana/Pani dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich i organizacji międzynarodowych. 6) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez następujące okresy czasu: a) w przypadku przetwarzania danych w celu, o którym mowa w pkt 3 lit. a i b – przez okres wymagany przepisami prawa nakazującymi administratorowi przechowywanie dokumentacji medycznej (10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, poza wyjątkami określonymi przepisami prawa), b) w przypadku przetwarzania danych w celu, o którym mowa w pkt 3 lit. c i e – przez okres niezbędny ze względu na potrzeby biznesowe administratora danych, jednak nie dłużej niż przez okres 7 lat. c) w przypadku przetwarzania danych w celu, o którym mowa w pkt 3 lit. d – przez okres wymagany przepisami prawa podatkowego. 7) Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, a także usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem; 8) Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO; 9) Podanie przez Pana/Panią danych osobowych dobrowolne, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie niemożność realizacji celów wskazanych w pkt 3. 10) Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w formie profilowania
Akceptuję
Wróć do spisu treści
Aby korzystać z tej strony musisz włączyć obsługę JavaScript.
